Mal di schiena: ma di cosa stiamo parlando?
Definizione di mal di schiena o Low Back Pain
Comunemente, il Low Back Pain viene inteso come “dolore al rachide lombare”. Solitamente ci si riferisce al dolore localizzato in una zona compresa al di sotto della 12esima costa fino alle pieghe glutee, con o senza irradiazione agli arti inferiori[20]. Viene inoltre sempre più spesso utilizzato come sinonimo del più generico “dolore di schiena”, ma ovviamente non è equivalente. Solitamente viene classificato in specifico, se esiste una causa sospetta documentabile, e non specifico se la causa è ignota. La letteratura, però, non è chiara nell’utilizzare una definizione comune di Low Back Pain (Dionne et al. 2008, de Vet et al 2002).
Ma perché si necessita di una definizione standard? Deyo et al. (1998) ha riassunto in maniera concisa ma chiara i vantaggi portati dall’utilizzo di una definizione comune:
(1) si possono comparare i risultati di diversi studi più facilmente;
(2) si possono comparare in maniera più chiara le caratteristiche dei soggetti coinvolti nello studio;
(3) si rendono più semplici le meta-analisi;
(4) si rendono più facili le analisi cost-beneficio ideando anche una metrica che permetta di confrontare l’efficacia degli interventi;
(5) si incoraggia un report più completo di dati rilevanti;
(6) si facilita la conduzione di studi multi-centro;
(7) si facilita sia la costruzione che la revisione di pubblicazioni.
D’altronde la comprensione di un fenomeno deriva da più punti di vista grazie agli studi di diversi autori e ognuno avrà un proprio metodo d’indagine, condiviso o meno da altri. Diventa quindi necessario condivere dei punti in comune per ottenere una soluzione utile e chiara per tutti. Se un fenomeno non viene circostritto in una definizione comune, ecco allora come diventa molto difficile impedire ai cosiddetti “fattori confondenti” di inquinare le osservazioni. Non si è sicuri se la discordanza dei risultati ottenuti sia dovuta ad una reale incomprensione del fenomeno oppure se si sono ingenuamente indagate diverse sfacettature dello stesso fenomeno, con la conseguenza di “reinventare la ruota”(reinventing the wheel), espressione inglese utilizzata per indicare che un metodo già ideato o perfezionato da altri, viene duplicato.
In letteratura si trovano definizioni basate sulla locazione dei sintomi o sulla loro durata (Malliou et al. 2006). Nel primo caso si differenziano in dolore lombare, lombo-sacrale o sacrale. Rispetto la durata invece, si divide in acuto, sub-acuto e cronico. Di definisce LBP acuto se il dolore è perdurato entro i tre mesi; LBP cronico se il dolore è perdurato oltre i 3 mesi (alcuni Autori sostengono invece un periodo di 6 mesi); LBP sub-acuto invece, se il dolore è stato persistente per un breve periodo ma non oltre i tre mesi. Vengono utilizzati anche altri riferimenti temporali, ma quello più utilizzato in letteratura va dalle 5 alle 7 settimane.
In un Consensus pubblicato su Spine, Dionne e coll. (1998) hanno cercato di identificare attraverso uno studio Delphi modificato una definizione standard di Low Back Pain. Al fine di trovare dei parametri comuni, sono stati identificati 7 items:
1) periodo della misura;
2) localizzazione del dolore;
3) sintomi osservati;
4) severità;
5) durata dei sintomi;
6) frequenta dei sintomi;
7) criteri di esclusione.
Le due definizioni sono state sviluppate per essere sottoposti in due contesti diversi. La prima, infatti, è propria di studi di tipo epidemiologico e può essere sottoposta sia in presenza che con indagini telefoniche. La seconda invece è adatta a contesti più specifici e approfonditi. De Vet et all. (2002) danno una definizione di episodio di Low Back Pain, utilizzabile in contesti di ricerca. Essi lo definiscono come un periodo caratterizzato da dolore nella zona lombare che persiste per più di 24 ore preceduto e seguito da un periodo pari ad almeno un mese in assenza di dolore.
Prevalenza del Low Back Pain
L’incidenza equivale alla proporzione di individui di una popolazione che hanno sviluppato una patologia in un determinato periodo di osservazione. In questo caso, la misura indica la probabilità di una popolazione nel sviluppare una malattia in quell’arco di tempo, ovvero il rischio di malattia. È una misura molto utile per
La prevalenza, invece, è una misura di frequenza e rappresenta una fotografia della popolazione in un determinato istante o periodo di tempo. Viene definita come rapporto tra i casi di una determinata patologia o condizione e la popolazione presa in esame.
La prevalenza permette di quantificare quante persone sono soggette ad una malattia in una determinata popolazione.
È utile conoscere la prevalenza perchè così si possono attuare interventi di prevenzione al fine di contenere e prevenire la patologia stessa. Essitono vari tipi di prevalenza riportati in letteratura (Hoy et al. 2012): i più frequenti sono la prevalenva puntuale e periodale, con intervalli di tempo compresi in una settimana, un mese, sei mesi, un anno e “lifetime”. Con questa ultima espressione si intende un periodo di indagine che va dalla nascita all’età che il soggetto ha durante l’indagine (Hoy et al. 2012). Ma la prevalenza è influenzata dall’età?
Burton et all. (1996) hanno pubblicato uno studio i cui analizzano la prevalenza, e la sua variazione, in una coorte di 216 studenti di circa 11 anni (tab. 1). Questi studenti sono stati seguiti per 5 anni e l’indagine è stata eseguita tramite la somministrazione di questionari una volta l’anno. I risultati sono sorprendenti:
Il 50% dei ragazzi analizzati a 15 anni soffre di Low Back Pain. All’inizio dello studio già 96 ragazzi hanno riportato di soffrire di LBP, di cui il 44% di episodi ricorrendi. In 5 anni questa proporzione è salita fino al 59%. Si è dimostrato che anche il genere ha la sua influenza. Si è definita la “percent survival”, la percentuale di ragazzi che non hanno mai fatto esperienza di Low Back Pain, nè prima dello studio nè durante. Generalmente l’andamento è stato decrescente nei 5 anni ma ci sono differenze notevoli tra maschi e femmine: i primi, in 5 anni, sono scesi al 40% mentre le seconde al 60% (grafico 1). Gli Autori concludono che questa differenza sia legata al fatto che i maschi fanno più attività sportiva rispetto alle femmine, oltre a quella che già viene svolta all’interno dell’ambito scolastico. I risultati ottenuti si allineano con quelli ottenuti in altri studi in diverse nazioni, soprattutto dei paesi industrializzati dell’ovest del mondo: Finlandia (20%), USA (36%), Svizzera (51%), Italia (20,5%).
tab. 1 – prevalenza del LBP negli adolescenti (da Burton et al. 1996) 
grafico 1 – andamento della LBP in un gruppo di adolescenti maschi e femmine
grafico 2 – andamento del LBP in età adulta ed anziana (da Loney et al. 1999Una review pubblicata da Jeffries e coll. (2007) offre un panorama più completo. Sono stati inclusi studi che riguardassero gruppi di studio in età adolescenziale, ovvero tra i 10 e i 19 anni, secondo la definizione data dalla WHO. Gli autori evidenziano come la prevalenza “lifetime” vari dal 7% al 72%, mentre la prevalenza relativa all’anno può variare dal 7% al 50,8%.
Riguardo l’età adulta e anziana invece viene riportato un andamento un po’ diverso. Loney e Stratford hanno pubblicato una review su Physical Therapy [104]. Gli studi considerati elegibili comprendono una popolazione tra i 18 anni e gli 80 anni circa. Viene riportata una prevalenza puntuale che varia dal 4% al 33% mentre la prevalenza ad un anno varia dal 3,9% al 63%. Però valutando il trend secondo l’età si vede come la prevalenza aumenti dai 20 ai 60 anni circa per poi tornare a decrescere (grafico 2).
Bressler e coll. (1999) hanno pubblicato una review sulla prevalenza di Low Back Pain sulla popolazione anziana, definendola come soggetti aventi un’età pari o superiore ai 65 anni. Viene riportato che la prevalenza varia mediamente tra il 12,8% e il 51%, in base anche a differenti contesti. Dagli articoli analizzati emerge una lieve tendenza alla decrescita con il progredire dell’età. Ciò viene anche confermato da dei dati che prendono in considerazione solamente la popolazione ultra-ottantenne.
Dionne e coll. (2008) invece propongono un’altro punto di vista: secondo il gruppo di studio infatti, la prevalenza non incrementa con l’età fino ai 60 anni per poi discendere, mettendo in discussione quanto esposto da Bressler e coll. Secondo gli autori, invece, la prevalenza ha una tendenza ad aumentare linearmente. Da quello che emerge dallo studi infatti, l’indagine della prevalenza risente molto dell’intensità della sintomatologia. Sono stati revisionati studi svolti su popolazioni provenienti dalla maggior parte dei paesi industrializzati, e non sono emersi schemi degni di nota. I lavori poi sono stati prima analizzati dal punto di vista semplicemente della prevalenza, e successivamente classificati secondo l’intensità. È emerso come nel secondo caso il trend fosse sensibilmente variato notando un costante aumento.
Gli autori hanno concluso che vari fattori possono spiegare il fenomeno: disabilità cognitive, depressione, diminuzione della percezione del dolore, tolleranza al dolore aumentata, come altre condizioni non specifiche. Ad esempio dolore addominale, fatica generale, emicranie o difficoltà nel rilassarsi.
I risultati riportati fino ad ora sono in linea con quelli pubblicati da Hoy e coll. (2012). Il gruppo di studio ha cercato di stimale la prevalenza del Low Back Pain a livello globale, cercando di capire l”influenza di differenti fattori come, ad esempio, il genere, il livello urbano o economico. L’incremento negli ultimi 3 anni è stato moderato(r=0,096, p=0,003) e non si sono evidenziate differenze tra aree urbane e rurali. Tuttavia, ci sono state differenze significative rispetto i paesi più industrializzati e del terzo mondo, e mediamente, la prevalenza si è dimostrata più alta nelle donne rispetto agli uomini(T=4,1, p<0,001). Riguardo l’andamento rispetto all’età i risultati sono in linea come riportato.
grafico 3 – prevalenza per età della LBP (Dionne et al. 2006)Bibliografia
Burton KA, Merg S, Clarke R, DO, Mcclure TD, Tillotson M. The Natural History of Low Back Pain in Adolescents. Spine 1996;21:2323-2328
Bressler HB, Keyes WJ, Rochon PA, Badley E. The Prevalence Of Low Back Pain In The Lederly: A Systematic Review Of The Literature. Spine. 1999; 24: 1813-1819.
Deyo RA, Battie M, Beurskens AJ, et al. Outcome measures for low back pain research. A proposal for standardized use. Spine. 1998;23(18):2003-2013. doi:10.1097/00007632-199809150-00018.
de Vet HCW, Heymans MW, Dunn KM, et al. Episodes of low back pain: a proposal foruniform definitions to be used in research. Spine 2002;27(21):2409-2416. doi:10.1097/01.BRS.0000030307.34002.BE.
Dionne CE, Dunn KM, Croft PR, et al. A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use in prevalence studies. Spine 2008;33(1):95- 103. doi:10.1097/BRS.0b013e31815e7f94
Hoy D, Bain C, Williams G, et al. A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis Rheum. 2012;64(6):2028-2037. doi:10.1002/art.34347.
Jeffries LJ, Milanese SF, Grimmer-Somers KA. Epidemiology of adolescent spinal pain. Spine 2007;32(23):2630-2637. doi:10.1097/BRS.0b013e318158d70b.
Malliou P, Gioftsidou A, Beneka A, Godolias G. Measurements and evaluations in low back pain patients. Scand J Med Sci Sport. 2006;16(4):219-230. doi:10.1111/j.1600- 0838.2005.00504.x.
