Mal di di schiena e patologie vertebrali: perché spesso non esiste una soluzione unica

Mal di di schiena e patologie vertebrali: perché spesso non esiste una soluzione unica
A cura di Saverio Colonna (Ortopedico, dir. Spine Center, Scuola di Osteopatia OSCE - Bologna)

Il mal di schiena rappresenta una delle problematiche più diffuse nella popolazione generale. Colpisce sportivi, lavoratori sedentari, persone giovani  fisicamente attive e anziani, con un impatto importante sulla qualità della vita, sul sonno, sull’umore e sulla capacità lavorativa.
Molto spesso, però, la colonna vertebrale viene affrontata con un approccio troppo semplificato: si cerca “la” causa unica e “la” terapia risolutiva. Nella realtà clinica quotidiana, le cose sono molto più complesse.

Molti anni fa mi sono reso conto che, ad esempio, i pazienti con lombalgia potevano trarre beneficio da diversi tipi di trattamento, trattamenti a volte sinergici a volte antitetici. Come poteva un lombalgico risolvere il problema, almeno momentaneamente, utilizzando un plantare e altri pazienti non avere nessun beneficio; oppure un paziente avere avuto in passato degli ottimi benefici utilizzando l’agopuntura e a distanza di anni uguali benefici utilizzando della ginnastica posturale. Sembra quasi che lo stesso problema patologico possa trarre beneficio non da un solo tipo di terapia ma da più tipi e lo stesso tipo di terapia in momenti diversi avere risultati diversi, cioè a volte essere efficace altre volte non sortire nessun effetto benefico.
Un bel rompicapo!

La risposta che può contenere un modello capace di inquadrare quanto sopra esposto è la “cassa di espansione”.

 

Cassa di Espansione - metafora del funzionamento del corpo umano
Se immaginiamo il corpo come un grande contenitore dove alcuni condutture immettono dell’acqua dall’alto (prese di entrata) e contemporaneamente alcune altre condutture connesse nella parete a diversi livelli fanno defluire l’acqua (prese di scarico). Le "prese di scarico" non rappresentano soltanto fattori meccanici, ma tutti quei meccanismi biologici, neurologici, metabolici ed emotivi che permettono all’organismo di adattarsi al carico.

Quando la quantità di acqua immessa dalle prese di entrata viene regolarmente fatta defluire dalle prese di uscita situate più in basso della parete, il sistema rimane in equilibrio senza manifestare problemi (fig. 1). Nel caso che le condutture di immissione aumentassero sia in termini di numero che di portata l’acqua non riuscisse a defluire soltanto dalle prese di uscite più in basso, il livello dell’acqua salirà fino ad arrivare a livello delle prese di uscita situate più in alto che faranno defluite l’acqua in eccesso (fig. 2, 3). Anche in questa situazione il sistema non manifesterà dei problemi. Le prese del secondo livello hanno comunque permesso di mantenere un equilibrio.
Il sistema verrà messo in crisi quando la quantità di immissione dell’acqua aumenterà a tale punto che anche la presa di uscita più alta non riuscirà a mantenere stabile il livello, a questo punto l’acqua tracimerà. Questo è il momento in cui il corpo andando in crisi, manifesterà dolore. La stessa situazione critica può manifestarsi, non per una aumento dell’immissione dell’acqua ma per una riduzione di deflusso delle prese di uscite, ad esempio per una riduzione del lume delle condutture a causa del calcare.
L’immissione dell’acqua è la metafora degli inevitabili traumi (meccanico, chimico, psicologico) che la vita, nel bene e nel male, ci propone; la graduale fuoriuscita attraverso le prese di uscita sono le capacità di adattamento con i relativi compensi del corpo che ci permette una capacità di resilienza. Il compenso non deve essere visto necessariamente come un errore del corpo, ma spesso come un tentativo intelligente di mantenere l’equilibrio (emostasi) del sistema.

Molti anni fa un Collega ortopedico mi esponeva i suoi dubbi a riguardo dell’intelligenza e sensibilità del corpo umano.
Questo il suo ragionamento: “come può essere un sistema intelligente se un paziente scoliotico con notevoli alterazioni strutturali del rachide può essere completamente asintomatico, mentre un soggetto con una RX o RMN completamente assente di alterazioni avere molto male?”
Il Collega non considerava la capacità di adattamento del corpo umano.
Un paziente con grave alterazione dell’asse del rachide ma funzionalmente compensata può essere asintomatico; mentre pazienti con delle lievi o a volte assenti (almeno all’imaging) alterazioni strutturali, se non adeguatamente compensato, può essere molto sintomatico.
Con questo modello riusciamo a dare una spiegazione al “rompicapo” sopraesposto.

Ragionando con questo modello è possibile allontanare la superficie dell’acqua dal bordo superiore del contenitore, momento critico delle capacità di  compenso, o agendo sulla riduzione del numero o quantità di portata d’immissione delle prese di carico, oppure utilizzando migliorare la portata di deflusso, utilizzando un “anticalcare” per ripristinare o migliorare la fisiologica attività delle prese adibite a scaricare  l’acqua.

Questo modello, inoltre, è molto coerente con teorie presenti in letteratura medico scientifica:

• teoria del carico cumulativo (McGill 2015);
• tissue tolerance (Dye 2005);
• allostatic load (McEwen and Stellar 1993);
• sensitization (Woolf 2011);
• reserve capacity (Picard and McEwen 2018);
• modelli complessi di adattamento biologico (Engel 1977; Stergiou and Decker 2011).

La colonna vertebrale è un sistema complesso
La sintomatologia vertebrale raramente dipende da un solo fattore.
Nella maggior parte dei casi entrano in gioco più elementi contemporaneamente:

• alterazioni posturali e biomeccaniche
• sovraccarichi funzionali
• rigidità articolari e muscolari
• sedentarietà o gesti ripetitivi
• stress e tensione emotiva
• disturbi del sonno
• ridotta attività fisica
• sovrappeso o alimentazione non adeguata
• problematiche del piede e dell’appoggio plantare
• degenerazione discale o articolare
• sensibilizzazione del sistema nervoso legata al dolore cronico

Per questo motivo due persone con la stessa risonanza magnetica possono avere sintomi completamente diversi.
Allo stesso modo, un reperto radiologico importante non sempre corrisponde a un dolore intenso, mentre pazienti con esami apparentemente “normali” possono avere sintomi molto invalidanti.

Il modello biopsicosociale: il paziente al centro
Negli ultimi anni la medicina ha progressivamente abbandonato una visione esclusivamente “meccanica” del mal di schiena, adottando il cosiddetto modello biopsicosociale.

Questo significa considerare il paziente nella sua globalità:

• componente biologica (dischi, articolazioni, muscoli, nervi)
• componente funzionale e motoria
• componente psicologica ed emotiva
• contesto lavorativo, sportivo e sociale

Il dolore cronico, infatti, non è solo un problema anatomico.
È spesso il risultato dell’interazione tra corpo, sistema nervoso, stile di vita e fattori emotivi.

 
Perché l’approccio multidisciplinare può fare la differenza
Quando una problematica è multifattoriale, anche il trattamento dovrebbe esserlo.
Per questo motivo, nelle patologie vertebrali, può essere utile integrare diverse competenze professionali:

• fisiatria
• ortopedia
• neurochirurgia
• terapia del dolore
• fisioterapia
• osteopatia e terapia manuale
• esercizio terapeutico
• mezzi fisici strumentali
• dietologia e nutrizione
• supporto psicologico
• podologia e valutazione dell’appoggio plantare

Ogni figura professionale osserva il problema da un punto di vista differente e complementare.
In alcuni pazienti sarà fondamentale il recupero motorio; in altri la gestione del dolore; in altri ancora la correzione di sovraccarichi biomeccanici, la perdita di peso, la riduzione dello stress o, nei casi selezionati, un approfondimento chirurgico.

Nessuna “guerra di scuole o filosofie di pensiero”
Uno degli errori più frequenti è trasformare il trattamento della colonna vertebrale in una contrapposizione tra approcci differenti:

• esercizio contro terapia manuale;
• infiltrazioni contro riabilitazione;
• chirurgia contro trattamento conservative
• modello biopsicosociale contro modello meccanicistico.

La realtà è che non esiste una terapia valida per tutti i pazienti.
Esistono invece pazienti diversi, con problematiche differenti, che necessitano di percorsi personalizzati.
L’obiettivo non dovrebbe essere difendere una singola tecnica, ma capire quale combinazione di trattamenti possa essere più utile per quella specifica persona.

Il valore di un centro multidisciplinare
Rivolgersi a una struttura dove collaborano diverse figure professionali significa avere la possibilità di affrontare il problema da più prospettive, costruendo un percorso terapeutico personalizzato.
In un contesto multidisciplinare, il paziente non viene semplicemente indirizzato verso “una” terapia, ma può essere valutato in maniera più completa, integrando competenze differenti e strategie terapeutiche complementari.
Questo non significa promettere soluzioni miracolose — che nella medicina della colonna vertebrale non esistono — ma aumentare le possibilità di individuare il percorso più adatto per ciascun paziente.

Un altro aspetto fondamentale dell’approccio multidisciplinare è la possibilità di creare continuità terapeutica reale tra i professionisti coinvolti. Nella pratica quotidiana, infatti, molti pazienti si trovano a passare autonomamente da uno specialista all’altro, spesso in strutture differenti, con il rischio di ripartire ogni volta da zero, ripetere valutazioni già effettuate o ricevere indicazioni non sempre coordinate tra loro.

In una struttura multidisciplinare come lo Spine Center, invece, le diverse figure professionali lavorano a stretto contatto e condividono informazioni, valutazioni cliniche e obiettivi terapeutici. Questo permette di costruire un percorso più coerente e personalizzato nel tempo.
Non tutti i pazienti possono affrontare contemporaneamente più trattamenti, e non tutte le terapie risultano efficaci allo stesso modo per ogni persona.
In questi casi, la collaborazione diretta tra professionisti consente di modificare strategia terapeutica mantenendo però una linea clinica condivisa. Se un approccio non porta i risultati sperati, ed in realtà si presenta spesso come situazione, il paziente può essere indirizzato rapidamente verso un’altra competenza presente all’interno della stessa struttura, senza interrompere il percorso già intrapreso e senza disperdere le informazioni raccolte nel tempo.

Questo tipo di integrazione permette non solo una maggiore continuità assistenziale, ma anche una migliore comprensione dell’evoluzione clinica del paziente, aumentando le possibilità di individuare la combinazione terapeutica più adatta nel corso del trattamento.

Conclusioni 
La patologia vertebrale non dovrebbe essere affrontata con una visione riduttiva o con approcci rigidi e ideologici.
La colonna vertebrale è il risultato dell’interazione tra strutture anatomiche, movimento, sistema nervoso, stile di vita e fattori emotivi.
Per questo motivo, il trattamento più efficace è spesso quello che riesce a integrare competenze diverse all’interno di una visione condivisa del paziente.
È proprio su questo principio che si basa l’approccio multidisciplinare dello Spine Center.

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