Prevenzione quaternaria: curare meglio non significa curare di più
Perché non sempre fare di più significa curare meglio
È sempre utile eseguire un esame in più o iniziare un nuovo trattamento?
Se il concetto di Healthy Ageing ci insegna che il principale obiettivo della medicina è preservare la capacità funzionale della persona, diventa naturale chiedersi se tutti gli interventi sanitari contribuiscano realmente a questo obiettivo.
Negli ultimi decenni la medicina ha compiuto straordinari progressi diagnostici e terapeutici. Parallelamente, però, è cresciuta la consapevolezza dei rischi legati all'eccesso di medicalizzazione. Non tutto ciò che è tecnicamente possibile è necessariamente utile per il paziente e non ogni trattamento produce un beneficio clinicamente rilevante (Brodersen et al., 2018).
Tradizionalmente la prevenzione viene distinta in quattro livelli. La prevenzione primaria mira a evitare l'insorgenza della malattia, la prevenzione secondaria favorisce la diagnosi precoce, la prevenzione terziaria limita le conseguenze delle patologie già presenti. A questi tre livelli si è aggiunta la prevenzione quaternaria, che richiama l'attenzione sull'appropriatezza delle cure e sulla necessità di evitare interventi non necessari o potenzialmente dannosi.
Alla fine degli anni Ottanta il medico di medicina generale belga Marc Jamoulle introdusse questo concetto, successivamente adottato dalla World Organization of Family Doctors (WONCA) (Jamoulle, 2015; Bentzen, 2003).
La prevenzione quaternaria comprende tutte le strategie volte a identificare le persone a rischio di eccessiva medicalizzazione, proteggerle da esami, trattamenti e procedure non necessarie e proporre interventi appropriati, eticamente giustificati e sostenuti dalle migliori evidenze scientifiche.
La prevenzione quaternaria non significa curare meno,
ma scegliere le cure realmente appropriate per la persona.
La prevenzione quaternaria nella persona anziana
È nella popolazione anziana che questo principio assume particolare rilevanza.
Con l'avanzare dell'età aumenta infatti la probabilità di convivere con più patologie croniche (multimorbilità) e, di conseguenza, di assumere numerosi farmaci (politerapia). Questa condizione incrementa il rischio di interazioni farmacologiche, effetti indesiderati, ricoveri ospedalieri, cadute e perdita dell'autonomia (Maher et al., 2014).
A questo si aggiunge il fenomeno della cascata prescrittiva, descritto da Rochon e Gurwitz: un effetto indesiderato provocato da un farmaco viene interpretato come una nuova malattia, determinando la prescrizione di ulteriori medicinali e alimentando un progressivo aumento della complessità terapeutica (Rochon & Gurwitz, 1997).
Per questo motivo, la moderna geriatria propone un cambiamento di prospettiva. Più che concentrarsi esclusivamente sul trattamento delle singole patologie, è fondamentale chiedersi se ogni intervento contribuisca realmente a preservare la capacità funzionale della persona (Beard et al., 2016; WHO, 2019).
Le due domande della prevenzione quaternaria
- Questo trattamento è efficace?
- Questo trattamento aiuterà questa persona a mantenere la propria autonomia?
“Ogni trattamento dovrebbe offrire un beneficio reale rispetto ai possibili rischi”
Anche fare troppo poco può essere dannoso
La prevenzione quaternaria non riguarda soltanto il rischio di fare troppo. Riguarda anche il rischio di fare troppo poco.
Un anziano che, per paura del dolore, viene invitato a rimanere a riposo oppure che, per eccesso di prudenza, rinuncia progressivamente all'attività fisica può andare incontro a una rapida perdita di forza, massa muscolare, equilibrio, resistenza e autonomia.
Allo stesso modo, rinunciare a proporre un programma di esercizio terapeutico soltanto perché il paziente è molto anziano può favorire, seppur involontariamente, il declino funzionale.
In questi casi il danno non deriva soltanto dalla malattia iniziale, ma anche dalle conseguenze che alcune decisioni assistenziali possono avere sulla capacità funzionale della persona. L'inattività prolungata, quando non giustificata da reali controindicazioni cliniche, rappresenta infatti uno dei principali fattori che accelerano la comparsa della fragilità e della disabilità nell'anziano (WHO, 2019).
“La prevenzione quaternaria significa evitare sia il sovratrattamento
sia il sottotrattamento, scegliendo interventi realmente appropriati”
L'obiettivo rimane la funzione
In questa prospettiva assumono particolare interesse gli interventi conservativi, come l'esercizio terapeutico e, quando indicato, il trattamento osteopatico.
Inseriti all'interno di un percorso clinico appropriato e multidisciplinare, questi interventi possono contribuire a mantenere la mobilità, favorire l'attività fisica, sostenere l'autonomia e migliorare la qualità della vita.
Il loro valore non risiede esclusivamente nella riduzione del dolore, ma nella capacità di aiutare la persona a conservare la propria funzione.
“L'obiettivo delle cure non è aggiungere trattamenti,
ma scegliere quelli che aiutano realmente la persona a mantenere autonomia,
movimento e qualità di vita”
In definitiva, la prevenzione quaternaria rappresenta il naturale completamento del concetto di Healthy Ageing, perché traduce questo principio nelle decisioni cliniche quotidiane. Se l'obiettivo dell'invecchiamento in salute è preservare la capacità funzionale, allora ogni decisione clinica dovrebbe essere valutata in funzione del suo impatto sulla vita quotidiana della persona.
Un trattamento è realmente appropriato quando non si limita a modificare un sintomo o un parametro biologico, ma permette all'anziano di continuare a camminare, salire le scale, uscire di casa, coltivare le proprie relazioni e mantenere la maggiore autonomia possibile.
Nel prossimo articolo approfondiremo il concetto di fragilità, comprendendo perché rappresenta uno degli indicatori più importanti dello stato di salute della persona anziana e come sia possibile riconoscerla precocemente.
BIBLIOGRAFIA
- Beard JR, Jotheeswaran AT, Cesari M, Araujo de Carvalho I. The structure and predictive value of intrinsic capacity in a longitudinal study of ageing. BMJ Open. 2019;9:e026119.
- Beard JR, Officer A, de Carvalho IA, et al. The World report on ageing and health: a policy framework for healthy ageing. The Lancet. 2016;387(10033):2145-2154.
- Bentzen N. Wonca Dictionary of General/Family Practice. Copenhagen: Maanedsskrift for Praktisk Lægegerning; 2003.
- Brodersen J, Schwartz LM, Heneghan C, O'Sullivan JW, Aronson JK, Woloshin S. Overdiagnosis: what it is and what it isn't. BMJ Evidence-Based Medicine. 2018;23(1):1-3.
- Jamoulle M. Quaternary prevention, an answer of family doctors to overmedicalization. International Journal of Health Policy and Management. 2015;4(2):61-64.
- Maher RL, Hanlon J, Hajjar ER. Clinical consequences of polypharmacy in elderly. Expert Opinion on Drug Safety. 2014;13(1):57-65.
- Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ. 1997;315:1096-1099.
- World Health Organization (WHO). Integrated Care for Older People (ICOPE): Guidance for Person-Centred Assessment and Pathways in Primary Care. Geneva: World Health Organization; 2019.
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Spine Center Bologna
Direttore Sanitario: Dott. Saverio Colonna
