Cervicalgia ed Esercizio Fisico: spunti dalla letteratura
Utilizzo dell’esercizio fisico nel trattamento della cervicalgia
La cervicalgia è una delle condizioni muscoloscheletriche più diffuse e costose nella società occidentale. Si stima che fino al 67% degli adulti soffrirà di dolore al collo in alcune fasi della propria vita (Viljanen et al. 2012) e nelle popolazioni europee, tra il 15% e il 19% dei casi si evolverà in uno stato cronico (Manchikanti et al. 2009). In tutto il mondo, la percentuale della popolazione che riporta problemi cronici del collo in qualsiasi momento arriva fino a 20 % (Bronfort et al. 2001). Risarcimento, fornitura di servizi sanitari e perdita di produttività a causa di i giorni di congedo per malattia si accumulano ogni anno in grandi quantità di denaro (Viljanen et al. 2012). In Irlanda. Il 13% della popolazione soffre di un dolore cronico, di questi il 29,4% soffre anche di cervicalgia (Raftery et al. 2011). In Irlanda nel 2008 circa 5,34 miliardi di euro, pari al 2,86% del prodotto interno lordo, sono stati spesi per la patologia cronica; seconda sola alla patologia lombare, quella al collo rappresenta una parte importante di questa spesa. I dati provenienti dagli Stati Uniti indicano che il 14,3% della popolazione soffre di cervicalgia; simili a questi dati sono quelli australiani, che indicano che circa 640.000 australiani soffrono di dolore cronico al collo, costando allo stato quasi 1,14 miliardi di dollari l’anno in cure sanitarie associate (HealthCanal – Health News 2013)
Il dolore cronico è definito, in accordo con l’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore e l’American Pain Society, come dolore che persiste oltre il tempo normativi di guarigione dei tessuti, definito come 3 mesi (Kindler et al. 2010). Dolore cronico al collo per lo scopo di questo articolo include il dolore percepito nella regione anatomica del rachide cervicale tra C1 e C7 con la muscolatura circostante.
I meccanismi per lo sviluppo del dolore cronico non sono completamente compresi; tuttavia, è noto che il dolore può diventare più complesso nella sua patofisiologia rispetto a quello dell’insulto o della lesione originaria (O’Sullivan 2012). Il dolore muscoloscheletrico cronico si sviluppa di solito a seguito di una lesione o di un insulto seguito da infiammazione neurogena, iperalgesia e allodinia (dolore suscitato da uno stimolo che normalmente non è in grado di provocare una sensazione dolorosa). La trasmissione di segnali di dolore ripetuti produce cambiamenti funzionali e strutturali nel sistema nervoso e si verifica una sensibilizzazione centrale, seguita da una perdita di controllo nocicettivo (Moseley e Flor 2012).
È stato riportato che i fattori psicosociali, tra cui depressione e ansia, colpiscono tra il 20% e il 50% delle persone con dolore cronico (Whitten et al. 2005). L’esperienza di tali sintomi può influire sulla capacità del paziente di partecipare alla propria cura di sé e porre difficoltà nel modulare il dolore a causa di alterazioni dell’equilibrio neurotrasmettitore. La presenza di tali sintomi deve essere riconosciuta quando si progetta un intervento terapeutico per questa popolazione. L’inclusione di componenti psicosociali o di consulenza come parte di un intervento in parallelo con l’educazione può essere utile per aumentare l’aderenza dei pazienti al protocollo terapeutico.
Queste anomalie centrali dell’elaborazione nocicettiva includono alterazioni dell’attività cerebrale e morfologia, ipereccitabilità del sistema nervoso centrale e sensibilizzazione centrale (Nijs et al. 2014). Queste nuove conoscenze, inglobate nell’acronimo PNE (Pain Neuroscienze Education), forniscono argomenti per la scelta di nuove stimolanti direzioni terapeutiche, sviluppando nuove strategie cliniche mirate al cervello e mirate a normalizzare le alterazioni centrali. Pertanto, la terapia dovrebbe concentrarsi anche sui sistemi centrali di elaborazione dei problemi nocicettivi, in una equilibrata combinazione tra specifici meccanismi di “output” dati dai movimenti disadattivi e le strategie adattative attivate da questi pazienti. Degli interessanti recenti articoli affrontano in modo egregio una equilibrata combinazione tra esercizio terapeutico e approccio PNE nell’adulto (Malfliet et al. 2017) e nell’adolescente ( Neto et al. 2018).
La PNE essendo un argomento vasto sarà trattato più esaustivamente in un prossimo articolo.
L’evidenza suggerisce che essere donna, bianca e di mezza età aumenta i rischi di cronicizzazione del dolore al collo (Goode et al. 2010). Una storia di precedente dolore al collo o, analogamente, un incidente associato al colpo di frusta può aumentare le probabilità di sviluppare dolore cronico al collo (Verhagen et al. 2007). Tuttavia, fattori sociali e ambientali personali possono influenzare lo sviluppo di un disturbo associato a colpo di frusta e sebbene esista una correlazione più debole, anche l’occupazione è un fattore di rischio nello sviluppo del dolore cronico al collo (Croft et al. 2001). Stili di vita sedentari, luoghi di lavoro basati sull’ufficio e un crescente ricorso alla tecnologia hanno aumentato la prevalenza del dolore al collo negli ultimi anni (Falla 2004A).
Per affrontare il dolore cronico al collo una serie di strategie sono state esaminate, sia in singola modalità a interventi combinati. Gli approcci terapeutici a modalità singola sono considerati una rappresentazione imprecisa della clinica o delle migliori pratiche per i singoli pazienti. Una grande varietà di interventi terapici sono disponibili per il trattamento del dolore cronico al collo, compresa la terapia manuale, le manipolazioni spinali, le terapie passive, le tecniche di rilassamento , elettroterapia, gestione dello stress ed esercizio attivo (Gross et al. 2012; Kay et al. 2005; Bertozzi et al. 2013).
Nel 2008, una serie di linee guida cliniche pubblicate dall’American Physical Therapy Association per il trattamento delle cervicalgie sollecitavano la partecipazione all’esercizio attivo (Childs et al. 2008).
L’esercizio attivo è proposto per rieducare i muscoli dei sistemi di stabilizzazione (compresi i muscoli profondi e i legamenti) che possono essere danneggiati durante la lesione (stiramenti e micro lacerazioni), la quale può provocare schemi di movimento disfunzionali a causa della mancanza di controllo motorio a livello della colonna vertebrale cervicale (Falla 2004A). I muscoli del collo superficiale sostituiscono le azioni dei muscoli profondi, con conseguente affaticamento precoce, iperattività e dolore; pertanto, l’esercizio attivo può funzionare efficacemente per riabilitare le strutture muscoloscheletriche danneggiate e correggere i modelli di movimento.
Allo stesso modo in cui il farmaco è prescritto nei dosaggi richiesti, è consigliato un grado di precisione simile alle prescrizioni sull’attività fisica; da qui lo sviluppo del formato frequenza, intensità, tempo e tipo (FITT). Nonostante l’elevata incidenza di dolore cronico al collo e la prova dei benefici dell’esercizio attivo per il trattamento dei sintomi associati, vi è una scarsità di prove a raccomandare un principio FITT in questa popolazione di pazienti. Attraverso questo metodo, l’esercizio può essere adattato alle esigenze individuali in base a vari aspetti dell’attività, ad esempio il tipo di esercizio svolto, a quale livello di sforzo (intensità), quanto spesso e per quale durata (Oberg 2007).
Pertanto, l’obiettivo di questo articolo è valutare e presentare l’esercizio attivo nel trattamento della cervicalgia cronica in un formato FITT per identificare quali interventi di esercizio sono associati ai risultati più ottimali e quali altre modalità di trattamento completano l’esercizio.
I risultati di una revisione (O’Riordan et al. 2014) sono in accordo con le attuali linee guida per una popolazione cronica del dolore al collo, che afferma che i programmi dovrebbero essere multimodali per includere l’esercizio e l’educazione attiva. Esercitare un minimo di 3 volte a settimana per circa 30-60 minuti con intensità che raggiunge fino all’80% della MCV (Massima Contrazione Volontaria) per indurre guadagni di forza e ridurre dolore e disabilità. Gli esercizi di resistenza per aumentare la forza isometrica dei flessori cervicali profondi sono indicati per assicurare il corretto reclutamento e la funzione muscolare.
fig. 1 – sequenza di muscoli deboli e contratti nel modello upper crossed syndrome di JandaGli esercizi di resistenza incorporati in un regime che usa la gravità come resistenza può aumentare il funzionamento posturale dei muscoli cervicali più profondi, che può ridurre il dolore in una popolazione cervicalgica cronica ( Falla et al. 2004B).
Gli esercizi aerobici possono aiutare ad indurre un maggiore senso di benessere globale percepito e la qualità della vita correlata alla salute (Salo et al. 2012).
Gli interventi dovrebbero durare da 6 a 12 settimane con l’incoraggiamento a continuare l’esercizio per tutta la vita benefici. Una combinazione di esercizi di gruppo e domiciliari è ottimale per aumentare l’aderenza e la motivazione a lungo termine. Dovrebbe essere fatto ogni sforzo per rendere prontamente disponibili le strutture di esercizio per questa popolazione per favorire l’aderenza e garantire la permanenza dei benefici dell’esercizio.
Gli studi che includevano l’istruzione come componente di un approccio multimodale hanno avuto risultati positivi, come la riduzione dei livelli percepiti di disabilità. Una revisione Cochrane (Gross et al. 2012), infatti, riporta prove di qualità variabile, suggerendo che l’educazione nel dolore cronico al collo è benefica per il miglioramento del dolore, della funzionalità, della qualità della vita e dell’aderenza all’esercizio fisico. L’educazione terapeutica del paziente dovrebbe enfatizzare, quindi, un approccio incentrato sul paziente per adattarsi specificamente ai bisogni dello stesso (Gross et al. 2012).
Sebbene sia stato discusso molto su quale forma di esercizio sia più vantaggiosa, una combinazione di esercizi di forza, resistenza e stretching sembra offrire i maggiori benefici per i pazienti (Ylinen et al 2003; Stewart et al. 2007; Salo et al. 2012). Questi studi hanno mostrato benefici immediati e alcuni a lungo termine per l’aumento della forza isometrica, tale risultato è auspicabile, da un punto di vista fisioterapico, perché è stato ampiamente dimostrato che i muscoli cervicali profondi sono sostanzialmente più deboli nei pazienti con dolore cronico cervicale. Anche gli esercizi di resistenza sono di beneficio; il ruolo stabilizzante dei flessori profondi del collo sulla colonna cervicale è comunemente influenzato dal dolore cronico al collo e questi esercizi aiutano a costruire la resistenza necessaria per mantenere le posizioni della testa per un lungo periodo di tempo (Falla 2004A).
L’intensità dell’allenamento variava a seconda che sia un esercizio di forza o di resistenza. I regimi di forza di solito sono basati su valori percentuali compresi tra il 20% e il 70% della massima contrazione volontaria individuale (MCV). Per l’allenamento di forza o resistenza, le misurazioni basali di MVC sono state determinate utilizzando metodi manuali di prova muscolare con dinamometri portatili o dinamometri fissi appositamente costruiti; normalmente si usa una 1 ripetizione massima (1 RM) fino a 12 ripetizioni massime (12 RM) (Ylinen et al. 2003).
fig. 2 – esempio di esercizi da eseguire nell’ambiente di lavoroL’allenamento della resistenza per gruppi muscolari, quali cervicali profondi, superficiali e muscoli della spalla, può essere influenzato dalla capacità del sistema cardiovascolare per fornire sangue ricco di ossigeno all’area che viene esercitata. La maggior parte dei lavori presenti in letteratura, per l’allenamento alla resistenza, si basano su una intensità bassa, principalmente mediante utilizzo della gravità (O’Riordan et al. 2014), ad esempio dalla posizione supina la testa viene sollevata contro gravità (Ylinen et al. 2003).
Pertanto, l’intensità dell’allenamento in una popolazione di cervicalgici cronici deve essere adattata individualmente in base alle capacità di base definite dai rispettivi valori MVC.
Nel trattamento con esercizio fisico della cervicalgia il modello Spine Center pone l’attenzione non solo ai muscoli del rachide cervicale ma anche ai muscoli del rachide dorsale. Siamo convinti che il rachide cervicale e il rachide dorsale siano inscindibili dal punto di vista funzionale e di conseguenza terapeutico.
Il primo a parlarne, della stretta correlazione tra dorsale e cervicale, in termini disfunzionali e terapeutici è stato Janda (1968, 2007 ) con le crossed syndrome.
Nel 2006 (Colonna 2006) abbiamo riportato il nostro punto di vista di come il corpo per compensare adotta delle strategie che a sua volta diventano causa di patologie. Non si sottrae a questo principio il rachide cervicale, quindi, molte volte abbiamo a che fare con quelle che abbiamo definito Sindromi da Compenso Crociato (SCC). Cioè la patologia cervicale è dovuta ad un adattamento di compenso alla postura alterata del rachide dorsale. Di solito il compenso è dalla parte opposta alla disfunzione causale.
Inoltre, essendo il rachide dorsale coinvolto nella funzione respiratoria, nel nostro intervento vengono presi in considerazione il diaframma (http://spine-center.it/allungamento-diaframmatico-e-flessibilita-della-colonna-vertebrale/) con i muscoli respiratori accessori, come proposto in letteratura (Yeampattanaporn et al. 2014; McCoss et al. 2017; Kang et al. 2018 ).
Abbiamo riscontrato, nel trattamento della cervicalgia cronica, maggiori risultati se oltre a delle sedute specifiche in palestra guidate da un terapeuta si associano degli esercizi autogestiti da eseguire nell’ambiente del lavoro con una maggiore frequenza e una minore durata, focalizzate al movimento e al mantenimento di una postura più corretta. Gli esercizi riportati in fig. 2 sono esercitazioni di mobilizzazione ed allungamento dei muscoli del rachide cervicale e dorsale.
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