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Rieducazione della spalla: forse è il momento di rivedere cosa viene fatto

a cura di: Saverio Colonna, dir. Spine Center e scuola di osteopatia OSCE

Dopo aver partecipato, recentemente, ad un congresso sulla traumatologia dello sport tenutosi in Technogym mi sono accorto che si commettono degli errori abbastanza gravi nella rieducazione della spalla per una non chiara visione del modello biomeccanico di questa articolazione.

La spalla è stata definita un’articolazione a stabilità muscolare, a differenza dell’anca che presenta una stabilità ossea e il ginocchio legamentosa. I muscoli, quindi, insieme alle strutture capsulo legamentose rappresentano i principali sistemi di stabilizzazione di questa articolazione. Le principali instabilità della testa omerale sono antero-inferiori e, come evidenziato dal Congresso sopra esposto, posteriori. Queste ultime più di natura microtraumatica e senza lussazione franca. L’instabilità posteriore tendono a determinare delle lesioni cartilagine, le quali diventano fonte di dolore. Questo quadro anatomo patologico crea non pochi grattacapi al chirurgo che deve affrontare questo tipo di lesione, quindi diventa ancora più importante il trattamento rieducativo e preventivo, visto che queste lesioni tendono a progredire.

Dopo questa succinta introduzione clinica sorge spontanea la domanda: dal punto di vista rieducativo/preventivo, quali gruppi muscolari vanno tonificati?

Dall’esperienza fatta alla manifestazione con gli esperti dell’argomento le instabilità posteriori  vanno trattate con il rinforzo dei muscoli extra rotatori e le anteriori con il rinforzo degli intrarotatori.

Ma siamo sicuri che questo modo di affrontare il problema sia corretto? Ci mettereste la mano sul fuoco?

Probabilmente qualcuno non avendo chiara la situazione anatomo-biomeccanica pensa che l’ipertonotrofia del muscolo sottoscapolare possa creare una barriera per lo scivolamento anteriore e gli extrarotatori (infra e sovraspinato) per il posteriore. Il concetto funzionerebbe perfettamente se entrambe le inserzioni non fossero sulla testa omerale ma su un punto indeterminato lateralmente la testa omerale (fig.1), come ad esempio il retto femorale per la testa del femore.

Ma come sappiamo bene questo è un modello scorretto, il modello più corretto è quella di una sfera su un piedistallo (fig. 2); se la sfera sta rotolando/scivolando in una direzione, quale delle due corde può limitare/bloccare questo movimento, dallo stesso lato o dal lato opposto? Io non avrei dubbi.

Dopo questi semplicistici ma intuitivi esempi forse è meglio dare un’occhiata alla letteratura.

Rieducazione della spalla forse è il momento di rivedere cosa viene fatto 002 spine centerfig. 1 – modello biomeccanico scorretto glene-omeral
Rieducazione della spalla forse è il momento di rivedere cosa viene fatto 003 spine center fig. 2 – modello biomeccanico reale della glene-omerale

Durante il movimento della spalla con o senza carico, tutti muscoli della cuffia vengono attivati per aumentare la compressione e ridurre lo scivolamento della testa omerale sulla glena (Pagnanai et al. 1994; Lugo et al. 2008). Ma per quanto siano tutti attivi esistono delle predominanze in base alla direzione del movimento.

Sull’argomento sono molto espliciti 4 lavori (Wattanaprakornkulet al. 2011A; Wattanaprakornkulet al. 2011B; Wattanaprakornkulet al. 2011C; Rathi et al. 2016)

Negli studi di Wattanaprakornkulet al. (2011A; 2011B) effettuati valutando nei soggetti sani l’attivazione elettromiografica durante il movimento di flesso estensione della spalla in posizione ortostatica e distesa prona. Durante l’estensione, sottoscapolare e grande dorsale sono stati attivati a livelli più alti rispetto alla flessione; durante la flessione, sovraspinato, sottospinato, deltoide, trapezio e dentato anteriore erano più altamente attivati che durante l’estensione. Inoltre, il modello di attività in ciascun muscolo non variava a seconda del carico. Questi risultati supportano l’ipotesi che durante la flessione e l’estensione i muscoli della CR vengano reclutati in modo specifico per prevenire la potenziale traslazione della testa dell’omero antero-posteriore causata da muscoli che producono una coppia di forza.

Questi risultati sono coerenti con il ruolo specifico della direzione di stabilizzazione dei muscoli della cuffia dei rotatori. Durante la flessione, infatti, i muscoli rotatori posteriori (infraspinato) erano più attivi rispetto ai muscoli anteriori (sottoscapolare), per gli Autori tale attivazione serve a contrastare la traslazione anteriore causata dai muscoli flessori. Viceversa durante l’estensione era presente una maggiore attivazione del sottoscapolare per contrastare la traslazione posteriore causata dai muscoli estensori.

Un altro studio,  sempre dello stesso gruppo di Autori (Wattanaprakornkulet al 2011C), ha indagato alcuni esercizi utilizzati per i programmi di riabilitazione della spalla, e in modo specifico gli esercizi di panca (bench press) e di trazioni (row), i quali reclutano i muscoli della cuffia nel loro ruolo di stabilizzatori dell’articolazione gleno-omerale.  Questi esercizi offrono un metodo più funzionale per rieducare il ruolo di stabilizzatori di questi muscoli rispetto agli esercizi di rotazione pura più comunemente usati. Analogamente agli esercizi di extra e intra rotazione della spalla, gli esercizi di panca e di row possono reclutare in maniera adeguata, rispettivamente l’infraspinato e il sottoscapolare. Gli Autori giustificano la maggiore attivazione dell’infraspinato nel gesto della panca per contrastare lo scivolamento anteriore della testa omerale; mentre la maggiore attivazione del sottoscapolare nel row per contrastare lo scivolamento posteriore.  Gli esercizi di panca e vogatore, a differenza degli esercizi di rotazione pura, non solo rafforzano specificamente questi muscoli della CR, ma allenano anche la coordinazione necessaria per consentire loro di rispondere alle forze potenzialmente destabilizzanti generate dalla flessione ed estensione prodotte dai grandi muscoli omero toracici.

In un’altro studio (Rathi et al. 2016), molto più specifico a riguardo dell’azione dei muscoli intra ed extrarotatori sulla traslazione della testa omerale nella glena indotta da una forza esterna misuta con l’ecografia. Le conclusioni sono state che, sebbene la contrazione di qualsiasi muscolo della cuffia dei rotatori porti ad una riduzione della traslazione, esistono differenze tra la quantità di traslazione limitata dai muscoli  anteriore e posteriore della CR. Questo in risposta alle forze di traslazione anteriore e posteriore applicate, indicando che la loro attività era direzione specifica. Ad esempio, quando la forza di traslazione è stata applicata nella direzione postero-anteriore, l’attivazione isometrica dei muscoli della CR posteriori (extrarotatori) hanno limitato maggiormente la traslazione rispetto agli anteriore (intrarotatori). Al contrario, quando la forza di traslazione veniva applicata nella direzione posteriore, l’esecuzione contemporanea di una intrarotazione isometrica riduceva il movimento della testa omerale in posteriorità.

Che dire! Ragazzi, rieducatori della spalla, svegliatevi, state utilizzando esercizi che forse non fanno tanto bene ai pazienti che trattate.

Queste poche righe non vogliono essere uno stimolo alla polemica ma un punto di riflessione su quello che facciamo quotidianamente, in quello spirito “battagliero” e costruttivo che il padrone di casa del Congresso, indomito mattatore, ha cercato di impostare per tutta la durata della manifestazione.


Bibliografia

Lugo R, Kung P, Ma C.B. Shoulder biomechanics. European Journal of Radiology 2008; 68, 16–24.

Pagnanai M, Warren R, Tenn, N. Stabilizers of the glenohumeral joint. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 1994: 3, 173-190.

Rathi S, Taylor NF, Green RA. The effect of in vivo rotator cuff muscle contraction on glenohumeral joint translation: An ultrasonographic and electromyographic study. J Biomech. 2016 Dec 8;49(16):3840-3847.

Wattanaprakornkul D, Halaki M, Boettcher C, Cathers I, Ginn KA. A comprehensive analysis of muscle recruitment patterns during shoulder flexion: an electromyographic study. Clin Anat. 2011A Jul;24(5):619-26.

Wattanaprakornkul D, Cathers I, Halaki M, Ginn K. The rotator cuff muscles have a direction specific recruitment pattern during shoulder flexion and extension exercises. Journal of Science and Medicine in Sport 2011B;14, 376-382.

Wattanaprakornkul D, Halaki M, Cathers I, Ginn KA. Direction-specific recruitment of rotator cuff muscles during bench press and row. J Electromyogr Kinesiol. 2011C ;21(6):1041-9

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